一元化加入申込書　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日　印字

□大分市都町活性化協議会が上部協議会となります

□大分市都町自治町内会正式会員加入申込書

入会事項　定款・規程（規則・規約）一元化の為（法人名で入会される場合は1口月額2,000円年額24,000円個人会員資格は1口月額1,000円年額12,000円です）

・大分市都町自治町内会設立の主旨に賛同し、通常総会で承認可決された町内会議題且つ上部団体、大分市都町活性化協議会の定款並びに規程（規則・規約）と行政・警察・友好団体とで交わした都町の街づくり協定を遵守する事を誓約し、都町に利便がある街内の地権者等、正会員から（便益会員）となる事を承諾し入会年分の年会費を添えて加入いたします。

※正式町内会加入者名

※店舗住所:

※□法　人・□個人名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

※電話番号　：

※ＦＡＸ番号：

※業　　種　：

※担当者名　:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

※携帯番号:

連帯紹介人2名　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

：町内会費　年額下記チェックにて入会

□議決権10票　ビルオーナー会員等　120,000円（月々10,000円５法人５口として）

□議決権 ６票　準ビルオーナー会員等72,000円（月々10,000円３法人3口として）

□議決権 3票　法人会員36,000円（月々3,000円として）
上記以上の会員を大分市活性化協議会の総会代議員制議員とし理事・監事役員又は理事資格者となる

□議決権　2票　法人会員24,000円（月々2,000円として）

□議決権　1票　個人会員12,000円（月々1,000円として）

:支払方法　

□毎年4月総会時に持参又は4月までに銀行一括振込み必ず会員名でお振込み下さい

□銀行一括振込み・次期分（手数料は各社で負担願います）

※入会には2名の連帯紹介人定款並びに規程（規則・規約）役員会の事前入会承認が必要。

お振込先；大分市都町自治町内会みずほ銀行　大分支店（普）1774759　

お振込先；大分市都町自治町内会福岡銀行店番722（普）1305531　

※総合振込先：大分市都町活性化協議会　会長　矢羽田　光　豊和銀行本店営業部（普）1395055　

【受付処理】万一振込後又は徴集後入会不可は振り込まれた会費はお返しします。理由等は一切申し上げられませんのでご了解ください

入会年月	年　　　月	退会年月	年　　　月
備　考：協議会の執行役員には理事保証と反社でない証明が必要になります。 執行役員保証人欄　　　　　　　　㊞　　　　　　　　印 自治町内会長　入会承認　㊞/　退会承認　㊞　（退会理由）廃業・市外移転・未納等 ●準会員として便益会員へ移行承認印　　　　　　除名処分　　　　　　　除籍処分　　　　　　理由 大分市都町活性化協議会執行役員会承認済印　　会長　印　　定款議長　印 お問合せ連絡先代行　097‐538‐1759　大分市都町活性化協議会　定款議長あて